1.医生在凌晨3点，江西节都江西接诊一个持续呕吐不缓解，抚州呕吐物带血丝的儿童2岁孩子。---高危2.这个孩子在三甲医院看过，肠梗肠套是阻死住孩症状复诊，不是亡案外科首先诊。潜台词是个环“外院处理无效，病情开展。没兜”---高危3.腹部X片提示机械性肠梗阻（下图）。医生易订阅肠梗阻仅仅是叠机一个状况。没有腹部手术史的械性小孩，导致机械性肠梗阻的省网常用因素涵盖肠套叠、嵌顿疝...---高危4.对于2岁孩子，江西节都江西症状持续不缓解的抚州肠梗阻，不做照章性性腹部查体和详详见细记录描述。儿童---高危5.对于机械性肠梗阻，不请外科会诊。---高危6.早上7点，患儿排出大量绿色稀便而腹胀不缓解、精神不好转。这反而可能是肠壁缺血坏死、肠粘膜屏障崩溃的濒危信号（血性渗出液刺激肠方式蠕动加快所致）。排便≠梗阻解除。--高危7.上级医生早上8点查房，不照章性性查体、不请外科会诊。---高危8.病情加重时，首先时间值班医生不能到场。--高危9.危重状态时的患儿，家属关键转运，不做专业级别的医疗转运，而是家属自行开车带孩子去上级医院。车程2小时。---高危10.到达医院之前，在没有专业人员和医疗设备协助下，孩子已经心脏停跳十几分钟。---死亡无法避免。医学的无奈在于，即使所有步骤都走对，也未必能挽回每一个生命；但医学的底线在于，不过不能因为判断的惰性和步骤的低劣，而生生放走挽救生命的每一个机会。这10个环节，每一个单独拿出来，都写着“高危，不关键等待”；而在这个案例里，它们居然串联在一起，织成一张密不透风的“死亡蛛网”。愿这个孩子用生命敲响的警钟，能震醒沉睡在“模糊且庸常步骤”中的每一个人。孩子，一路走好。

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